Autocertificazione dati personali NUMERO DI GARA _____________ COGNOME e NOME______________________________________________________________ Licenza n._____________________________ SCADENZA VISITA MEDICA ____ /____ /______ Patente n.______________________________ scadenza_____ /_____ /________ MOTOCICLO MARCA _________________________ CILINDRATA __________ . 2 TEMPI . 4 TEMPI TARGA__________________ TELAIO________________________________________ SCADENZA ASSICURAZIONE______ / _____ / ___________ ALESAGGIO E CORSA _________ X __________ PER MOTO EPOCA N FICHE ____________________________ Dichiara in oltre di avere montato sulla moto gomme FMI, salsicciotto, parapignone, Targa originale. Scarico a norma come da regolamento FMI , leve sul manubrio integre, interruttore spegnimento moto tutto come da regolamento nazionale. FIRMA DEL DICHIARANTE (leggibile) ___________________